安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法2025全文, 安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法2025全文 (2021年12月31日省政府令第305號公布 自2022年5月1日起施行) 目 錄 第一章 總 則 第二章 基金籌集 第三章 基金使用
(2021年12月31日省政府令第305號公布 自2022年5月1日起施行)
目 錄
第一章 總 則
第二章 基金籌集
第三章 基金使用
第四章 監(jiān)督管理
第五章 法律責任
第六章 附 則
第一章 總 則
第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的籌集、使用及其監(jiān)督管理。
第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。
第四條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中的重大問題，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理隊伍和能力建設，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。
第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門負責對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)行為進行監(jiān)督監(jiān)管;縣級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門負責對醫(yī)療服務價格行為進行監(jiān)督檢查。
縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構)等單位應當落實醫(yī)療保障基金使用主體責任，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。
醫(yī)藥衛(wèi)生等行業(yè)協(xié)會應當制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。
第二章 基金籌集
第七條 醫(yī)療保障基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實行省級統(tǒng)籌。
用人單位和職工應當按照國家規(guī)定共同繳納職工基本醫(yī)療保險費。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
第八條 用人單位的職工應當依法參加職工基本醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以下統(tǒng)稱為參保人員。
第九條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照國家和省有關規(guī)定核定用人單位和參保人員的繳費基數(shù)。
基本醫(yī)療保險費征收機構應當按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
第十條 用人單位在參保繳費時，不得有下列行為：
(一)不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記、繳費或者變更手續(xù);
(二)財務會計報表不真實，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息;
(三)出具虛假勞動人事關系證明;
(四)截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費。
第十一條 參保人員不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險。
第三章 基金使用
第十二條 醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。下列醫(yī)療費用依法不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照國家規(guī)定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
第十四條 縣級以上人民政府應當按照國家有關要求，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。
第十五條 醫(yī)療保障行政部門推進醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務進入政務服務中心辦理，設立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，通過“皖事通辦”等平臺實現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務事項網(wǎng)上辦理。
第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商等機制，按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在協(xié)議簽訂后15日內(nèi)報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
符合國家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充服務協(xié)議。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當通過政府網(wǎng)站、政務新媒體、辦事大廳公示欄等向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的名稱、地址等信息。
第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
第十八條 定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，配備聯(lián)網(wǎng)設備實時上傳醫(yī)療保障相關信息，建立健全相關醫(yī)療保障管理和考核評價體系。
第十九條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得有下列行為：
(一)分解住院、掛床住院;
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥;
(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;
(五)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第二十條 參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。
第二十一條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十三條 推進長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，逐步實現(xiàn)藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄的統(tǒng)一。
第四章 監(jiān)督管理
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門應當加強醫(yī)療保障基金預算管理，健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門應當建立健全日常巡查、專項檢查、交叉互查、清底徹查等制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金全過程、全方位監(jiān)管。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、人力資源社會保障、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。
第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以通過政府購買服務的方式，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理。
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門落實國家信用管理制度，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。
第三十條 醫(yī)療保障行政部門應當建立信息披露制度，定期通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查結(jié)果，對違法使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光，接受社會監(jiān)督。
第三十一條 醫(yī)療保障行政部門應當定期對行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
第三十二條 定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策學習培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第三十三條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第五章 法律責任
第三十四條 用人單位違反本辦法第十條第三項、第四項規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第三十五條 參保人員違反本辦法第十一條規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第三十六條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處理。
第三十七條 違反本辦法規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第三十八條 違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第六章 附 則
第三十九條 本辦法自2022年5月1日起施行，《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》同時廢止。
●安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法2025全文
●安徽省醫(yī)保基金監(jiān)管條例
●安徽省醫(yī)療保障基金管理中心 搬遷
●安徽省醫(yī)保基金管理暫行辦法
●安徽省醫(yī)療保險基金
●安徽省醫(yī)療基金保障中心
●安徽省醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法
●安徽省醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例
●安徽省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長
●安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程
●安徽省社會保險費征繳暫行規(guī)定2025全文:今日政策法律更新
●安徽省土地征收及補償安置辦法2025全文:今日政策法律更新
●安徽省稅費征管和服務保障辦法2025全文:今日政策法律更新
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來源：臨律-安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法2025全文，安徽省醫(yī)療保險基金
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